文/罗敏 江苏省盐城市人民检察院

　　文/季军 江苏省盐城市大中地区人民检察院

　　法医学和临床医学虽然依据的医学理论和基础是相通的，但承担的任务和侧重点不同，临床诊断并不能直接运用于司法鉴定，下面以两个法医学鉴定案例予以探讨。

　　案例一

　　2018年7月17日，赵某在家中因为拆迁问题，与拆迁人员王某发生纠纷，被王某采取头部撞墙1~2次导致头部受伤，经医院诊断为“颅底骨折、脑脊液耳漏”，后赵某报警，公安机关受案后，对赵某伤情进行鉴定。作为扫黑除恶中央督导组交办案件，公安机关邀请检察机关提前介入。

　　本案中，关于医院临床诊断能否直接运用在司法鉴定中，有两种不同意见：

　　第一种观点认为，医院检查项目详细，临床诊断成立且符合诊疗常规，临床诊断结果可以直接运用在司法鉴定中，根据《人体损伤程度鉴定标准》5.1.3d条“颅底骨折伴脑脊液漏构成轻伤一级”之规定，其头部外伤构成轻伤一级。

　　第二种观点认为，本案中导致赵某颅底骨折致伤方式不明，医院临床诊断也缺乏影像学等客观证据支持，且对赵某鼓膜多次检查也未见明显穿孔，不具备司法鉴定中认定脑脊液从外耳道流出必须同时具备的几个要素。因此仅凭医院临床诊断认定赵某外伤构成轻伤一级依据不足。

　　从司法鉴定角度出发，脑脊液从外耳道流出必须同时具备颅底骨折及骨折致伤方式、鼓膜穿孔等要素。而赵某头部仅见头皮局部肿胀，外力较轻，该外力难以形成单纯颅底骨折，且颅底骨折并无CT等影像资料予以证实，无客观证据确证颅底骨折及从外耳道流出的血性液体即为脑脊液。且鼓膜多次检查未见明显穿孔，液体并不会通过完整鼓膜从耳道流出体外。仅凭临床诊断结果，并不能认定赵某伤情构成“颅底骨折伴脑脊液漏构成轻伤一级”。该案因不够故意伤害刑事立案标准，后作为行政案件处理。

　　案例二

　　杨某在酒店就餐时因琐事与同桌王某发生口角，王某起身用手掌击打杨某后脑勺一次，后杨某至两家医院就诊，CT检查均提示左枕骨骨折。杨某报案，公安机关受理行政案件后介入调查，检察机关法医应邀提前介入。

　　本案中，受害人临床医学影像学提示其左枕骨骨折，若直接运用于司法鉴定, 其损伤程度已构成轻伤，但从法医临床学司法鉴定角度考虑，除损伤诊断外，损伤机制以及新鲜与陈旧损伤的鉴别都至关重要。

　　其一，杨某被王某掌击后，医院查出左枕骨骨折，但颅骨结构复杂，左枕骨骨折是否存在血管沟、骨缝等易被误认为骨折结构的情况。

　　其二，若确定左枕骨骨折后，因颅骨为扁平骨，骨折后难以固定处理，骨折可能长期不出现骨痂形成等修复性改变，但仍需排除陈旧骨折，以进一步明确其是否为新鲜骨折。

　　其三，如确定为新鲜骨折，是否为掌击形成？在头皮、颅内无任何损伤的情况下，外力仅导致受力部位的厚实骨质骨折有悖常理，还需要明确骨折的成伤机制。

　　后检察机关法医建议杨某去伤后就诊的两家医院各复查一次CT,进一步确认颅骨有无骨折，因一般骨折都有其修复、愈合的过程，通过前后影像片对比，便于判断骨折新旧。经复查后，检察机关邀请临床有关医学专家进行会诊，共同参加鉴定讨论。影像科专家认为头皮无肿胀、颅脑无挫伤、颅内无出血，复查片中骨折断端较前片无变化，从影像学角度考虑符合陈旧性骨折。脑外科专家认为，枕骨为人体一块很厚实的骨头，需较强的外力作用才能导致颅骨骨折，杨某在被掌击后仅表现为单纯颅骨骨折，并无相应软组织损伤，不符合外力致颅骨骨折成伤机制。在全面客观的事实面前，侦查机关认定其左枕骨骨折为陈旧性骨折，不予评定损伤程度。

　　分析

　　结合以上两起在法医鉴定实践中较为典型的案例，我们认为，临床诊断并不能直接运用于司法鉴定，理由如下：

　　第一，临床医学和法医司法鉴定的任务不同。法医司法鉴定和临床医学均属于应用医学，但承担的任务却截然不同。临床医学是诊断、治疗和预防各种疾病的科学，其任务是通过各种检查确定疾病的诊断并采取有针对性治疗，以解除患者的疾苦和尽快恢复健康。而法医司法鉴定的任务是为刑事诉讼服务，通过对相关人员的损伤机制、损伤程度、损伤时间等进行鉴定，从而判定被鉴定人有无损伤、构成何种程度的损伤等。就损伤而言，法医司法鉴定还侧重于新鲜与陈旧损伤的鉴别，损伤与疾病的判断以及损伤机制和致伤物推断等方面。由此，临床诊断不能作为司法鉴定的直接依据。

　　第二，临床医学和法医司法鉴定的思维方式不同。临床医学和法医司法鉴定的任务使命的不同，决定了医务人员和法医鉴定人员在思维方式上的差异。伤害案件的法医学鉴定是解决与诉讼有关的医学问题，做好每个鉴定都涉及很多环节，临床资料仅是鉴定参考依据的一部分,案情、被害者的陈述皆需要综合分析，且被害者所表现的临床症状和体征等，应该是相互有机联系和符合损伤修复和愈合的发展规律的。但是在临床法医鉴定实践中，有不少案件所提供的资料和被害者的陈述及伤后出现的症状与检查结果是不相符的。不少被鉴定人常常夸大伤情，甚至提供假病历资料，所以要求临床法医学鉴定人要认真审查材料，以便对每个环节鉴别真伪。

　　第三，临床诊断和法医司法鉴定的证明标准不同。临床诊断的目的是通过诊断发现患者可能存在各类肌体损伤，从而及时治疗，故临床诊断不可能要求百分百准确无误。而根据我国《刑事诉讼法》的规定，据以定案的证据必须查证属实，证据对认定的事实需达到已排除合理怀疑的程度。而鉴定意见作为刑事诉讼的一种法定证据，对某一损伤鉴定存在争议的情况下，首先应遵从“就低不就高”有利于嫌疑人的司法鉴定原则，刑事法律所要求的对鉴定意见的证明标准远高于临床医学诊断领域。根据临床经验而作出的临床诊断意见不能不加审查分析而直接作为司法鉴定的定案依据。

　　总的来说，作为办案机关，对临床诊断意见切不可“拿来主义”，而要秉持客观公正立场，通过全面、科学的实质性审查，最大可能的还原事实真相，确保无辜的人不受追究，有罪的人受到公正处罚，让人民群众从每一个司法案件中都感受到公平正义。